경구 항암 치료: 약물 상호 작용 관리

 

Oral Anticancer Therapy: Management of Drug Interactions

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JOP.18.00483

Oral Anticancer Therapy: Management of Drug Interactions | JCO Oncology Practice

출혈

아스피린 요법이 필요할 때(즉, 최근의 심근경색이나 뇌졸중 후), 고용량 대신 매일 아스피린 81mg을 사용하는 것을 고려하십시오. 18 

이 때 이중 항혈소판 요법과 함께 이브루티닙의 사용을 피하고 출혈 위험이 높은 환자에게 권장한다. 18 , 19 일부 에서는 심방세동 및 항응고제가 필요한 경우 HAS-BLED(고혈압, 신장 및 간 기능 이상, 뇌졸중, 출혈, 불안정한 INR, 노인, 약물 또는 알코올) 출혈 위험 점수를 계산하고 이브루티닙 사용을 피하도록 권장합니다. 3 이상의 점수를 가진 환자. 19 출혈 위험이 있는 약물을 중단하고 CYP3A4를 통해 이브루티닙 대사에 영향을 미치는 약물을 피하면 이브루티닙과 관련된 출혈 위험을 최소화할 수 있습니다.

 

출혈 위험 증가는 이 시험에서 통계적으로 유의하지 않았지만 이전에 생선 기름, 아스피린 함유 제품, 비스테로이드성 항염증제, 항응고제 및 비타민 E에서 출혈 위험 증가가 보고되었습니다

항우울제

이러한 상호작용은 주로 CYP450 효소의 억제 또는 유도의 결과입니다. 33 , 34 

예를 들어, 타목시펜은 약리학적 활성을 위해 CYP2D6을 통한 대사를 필요로 합니다. 33 

부프로피온, 파록세틴, 플루옥세틴을 포함한 CYP2D6을 강력하게 억제하는 약물( 표 3), 활성 대사 산물의 수준을 감소시켜 타목시펜의 임상적 이점을 감소시킵니다. 

따라서 병용 사용을 피해야 합니다. 34 - 37

항우울제는 갑자기 중단하거나 급격히 감소하면 금단 증상을 유발할 수 있습니다. 38 

항우울제 사이를 전환하는 데 사용할 수 있는 몇 가지 전략이 있습니다. 

약물 상호 작용, 금단 증상 및 돌발성 우울 증상의 위험을 고려해야 합니다. 

상호 작용하는 두 항우울제 사이의 전환을 시작할 때 잠재적으로 위험한 약물 상호 작용은 초기 항우울제 용량을 점차적으로 줄이고 약물의 5회 반감기에 해당하는 휴약 기간을 둠으로써 피할 수 있습니다(즉, 약물의 반감기가 14시간인 경우 , 세척 기간은 70시간 또는 약 3일이어야 합니다.

그렇지 않으면, 금단 및 우울 증상의 위험과 자살 충동의 위험 때문에 일반적으로 점진적인 테이퍼 및 휴약 기간보다 직접적인 전환 또는 교차 테이퍼링이 선호됩니다. 36

 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 다른 SSRI 또는 ​​세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)로 전환하는 경우 유사한 세로토닌 효과 때문에 대략 동등한 용량으로의 전환을 고려할 수 있습니다. 40 

유사하게, SNRI는 교차 테이퍼링 없이 대략 등능 SSRI 또는 ​​SNRI 용량으로 전환될 수 있습니다. 

 

예외는 현재 항우울제가 용량 범위의 더 높은 끝에 있는 경우입니다. 

이 경우 교차 테이퍼링이 필요할 수 있습니다. 교차 테이퍼링은 일반적으로 1~2주에 걸쳐 시행되지만 초기 항우울제의 반감기가 긴 경우(즉, 플루옥세틴) 또는 과거에 금단 증상이 있었던 환자에서 연장될 수 있습니다.

부프로피온을 다른 항우울제로 바꾸는 것은 교차 테이퍼링으로 가장 잘 달성할 수 있는 덜 연구된 변화입니다. 

타목시펜을 투여받는 환자에서 항우울제는 CYP2D6의 경도 또는 최소 억제제로 전환되어야 합니다( 표 3 ). 

산 억제 요법

양성자 펌프 억제제(PPI), 히스타민 H2 수용체 길항제 및 제산제는 위 pH를 변경하고 경구 항암 요법의 흡수를 방해할 수 있습니다. 

제산제는 산도에 영향을 줄 뿐만 아니라 제산제에 포함된 양이온으로 인해 약물과 결합하여 흡수를 감소시킵니다. 

판토프라졸은 약물 수송체 Pgp 및 유방암 내성 단백질의 억제제이며, 이는 약물 농도에도 악영향을 미칠 수 있습니다. 42 T

KI는 약염기성이므로 산성 환경에서 최적으로 흡수되며, 여기서 이온성 및 용해도가 더 높아집니다. 5

 

PPI는 아칼라브루티닙, 다코미티닙, 다사티닙, 엘로티닙, 네라티닙 및 파조파닙과 함께 사용하는 것이 금기입니다. 42a – f 아 

칼라브루티닙, 엘로티닙 및 닐로티닙은 히스타민 H2 수용체 길항제 복용 후 10시간 또는 2시간 전에 복용할 수 있습니다. 

히스타민 H2 수용체 길항제는 다코미티닙 투여 6시간 후 또는 투여 10시간 전에 투여할 수 있습니다. 

또한 일반의약품 제산제는 아칼라브루티닙, 다사티닙, 엘로티닙, 제피티닙, 보수티닙, 닐로티닙, 포나티닙 투여 전후 2시간, 네라티닙 투여 3시간 전에 투여해야 한다.

 

TKI 흡수를 평가하는 연구는 종종 제한적이며 상충되는 결과를 가질 수 있습니다. 

예를 들어, 엘로티닙은 산성 환경에서 최적으로 흡수됩니다. 따라서 PPI와의 병용은 피해야 합니다. 진행성 폐암에 대한 연구에서 연구자들은 산성 음료(즉, 콜라)와 함께 엘로티닙을 투여하면 엘로티닙을 PPI와 동시에 투여받는 환자에서 생체 이용률이 약 40% 증가하여 PPI 약물 상호작용을 최소화할 수 있다고 보고했습니다. 43 

또한, 엘로티닙 또는 제피티닙을 투여받은 130명의 연속적인 폐암 환자를 대상으로 실시한 최근 ​​검토에서 연구자들은 산 억제 요법(환자 47명)이 전체 반응률에 영향을 미치지 않는다고 결론지었습니다. 44

 

생체 내 연구 결과에 따르면 닐로티닙은 흡수를 위해 산성 환경에 의존하지만, 임상 증거에 따르면 산 억제제를 병용해도 결과에 영향을 미치지 않습니다. 

만성 골수성 백혈병에 대해 닐로티닙을 투여받은 환자(n = 748)에 대한 후향적 평가는 산 억제 요법이 닐로티닙 효능(즉, 주요 분자 또는 세포유전학적 반응) 또는 약동학에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 45

 

위식도암에서 라파티닙을 포함하거나 포함하지 않는 카페시타빈과 옥살리플라틴을 평가한 무작위 임상 시험의 2차 분석에서 카페시타빈과 PPI의 병용 투여에 대한 우려가 제기되었습니다. 

46명의 PPI 치료 환자는 위약군에서 무진행 생존과 전체 생존이 더 나빴고 라파티닙 군에 대한 다변량 분석에서 전체 생존이 더 짧았습니다. 

카페시타빈을 수산화마그네슘 및 수산화알루미늄과 병용 투여한 초기 시험에서 유의미한 약동학적 상호작용이 관찰되지 않았다는 점을 감안할 때 현재 강력한 권장 사항을 만들기에는 데이터가 일치하지 않습니다. 47

 

PPI와 함께 파조파닙을 사용하는 것과 관련하여 상충되는 증거가 있습니다. 

1상 및 2상 연구에서는 파조파닙과 PPI 간의 임상적으로 유의한 상호작용을 나타내지 않았습니다. 

그러나 보다 최근의 파조파닙의 약동학적 평가에서 아침에 파조파닙을 투여하고 저녁에 에소메프라졸을 투여하면 곡선 아래 면적이 40% 감소하는 것으로 나타났습니다. 48 , 49

구체적으로 PPI와 파조파닙을 동시에 투여하고 덜 강력한 PPI(즉, 1일 1회 오메프라졸 또는 판토프라졸 투여)를 사용하면 이러한 상호작용이 완화될 수 있습니다. 50 , 51 

1일 1회 장용 코팅된 PPI를 투여하면 약 3~4시간의 지연된 발병이 나타나 이 시간 동안 돌발성 위산도가 발생합니다. 51 

pH 의존적 용해도가 있는 TKI와 함께 PPI 요법을 병행해야 하는 경우 목표는 이 산성 범위를 목표로 하는 것입니다. 

이는 장용 코팅된 PPI 2시간 전에 TKI를 투여하여 아침에 두 약물을 모두 투여함으로써 달성할 수 있습니다.

 

더 많은 데이터를 사용할 수 있을 때까지 pH 의존적 흡수가 있는 TKI를 처방받은 환자(아칼라브루티닙, 보스티닙, 크리조티닙, 다브라페닙, 다사티닙, 엘로티닙, 제피티닙, 네라티닙, 파조파닙)에서 PPI를 피하는 것이 권장됩니다. 

이것이 가능하지 않다면 덜 강력한 PPI를 사용하고 TKI 후 2시간 후에 PPI를 투여하는 아침 투여가 합리적일 수 있습니다. 

히스타민 H2 수용체 길항제 또는 제산제가 TKI와 함께 투여되는 경우, 앞서 논의한 바와 같이 산 억제 요법과 관련하여 TKI의 적절한 타이밍이 권장됩니다.