항암요법 유발 말초 신경병증 예방 및 관리: ASCO 가이드라인 업데이트

2020

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.01399

Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update | J

Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update

임상의는 신경독성 약제로 치료 중인 암 환자에게 CIPN 예방을 위해 다음 약제를 제공해서는 안 됩니다.

• 올 트랜스 레티노산
• 아미포스틴
• 아미트립틸린
• 칼슘 마그네슘
• 칼망가포디피르
• 칸나비노이드
• 카르바마제핀
• l- 카르노신
• 디에틸디티오카르바메이트(DDTC)
• 가바펜틴/프레가발린
• 글루타메이트
• 파클리탁셀/카보플라틴 화학요법을 받는 환자를 위한 글루타티온(GSH)
• 고샤진키간(GJG)
• 메트포르민
• 미노사이클린
• N- 아세틸시스테인
• 니모디핀
• 오메가-3 지방산
• 조직 2766
• 옥스카르바제핀
• 재조합 인간 백혈병 억제 인자
• 벤라팍신
• 비타민 B
• 비타민 E

 

그림인용-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6499732/

CIPN의 임상적 특징.

 

급성 CIPN은 화학 요법 중에 발생하며 때로는 용량 감소 또는 중단이 필요하여 생존에 영향을 미칩니다.

환자의 약 30%는 화학 요법을 마친 후에도 1년 또는 그 이상 CIPN을 갖게 됩니다.

 

현재 암 치료에 대한 초기 단계 임상 시험에 있는 히스톤 데아세틸라제 6(HDAC6) 억제제와 같은 유망한 신규 약제가 있지만 예방 요법은 유의한 임상 효능을 나타내지 않았습니다. 

약물 용도 변경(예: 메트포르민)은 대체 치료 수단을 제공할 수 있습니다.

가바펜티노이드 및 아미트립틸린과 같은 약제에 대한 근거는 약합니다. 

현재 미국임상종양학회(American Society of Clinical Oncology)에서 권장하는 유일한 약제는 둘록세틴(duloxetine)입니다

 

옥살리플라틴과 파클리탁셀은 모두 급성 신경병증을 유발합니다. 

옥살리플라틴으로 유발된 급성 신경병증은 한랭 민감성, 인후 불편감, 차가운 액체를 삼키는 불편함 및 근육 경련이 특징입니다. 이러한 증상 중 일부는 약물 주입 시간 내에 발생할 수 있지만, 그 심각성은 일반적으로 옥살리플라틴의 각 투여 후 2-3일에 최고조에 달합니다. 후속 치료 주기에서 증상 심각도는 첫 번째 치료 주기에서 나타난 것보다 두 배로 증가합니다. 옥살리플라틴으로 유발된 급성 신경병증은 2주에 한 번 옥살리플라틴을 투여할 때 주기 사이에 기준선으로 돌아가지 않습니다. 옥살리플라틴의 마지막 투여 후 급성 증상이 얼마나 오래 지속되는지를 설명하는 좋은 정보는 없습니다.

 

파클리탁셀은 또한 각 투여 후 며칠 동안 발생하는 통증 증후군을 자주 유발합니다. 이러한 증상은 과거에는 관절통 또는 근육통으로 분류되었습니다. 

그러나 최신 데이터는 급성 신경병증의 징후임을 뒷받침합니다. 파클리탁셀의 이러한 급성 신경병증 증상은 옥살리플라틴 급성 신경병증 증상과 유사한 시간 패턴으로 나타나며 각 파클리탁셀 투여 후 약 2~3일에 최고조에 달합니다. 그러나 복합 증상은 주로 몸통/고관절 분포에서 발생하는 통증이라는 점에서 옥살리플라틴에서 볼 수 있는 것과 다릅니다. 옥살리플라틴 관련 증상과 비교하여 이러한 증상은 파클리탁셀 투여 사이에 더 많이 해결되는 경향이 있으며 평균적으로 후속 주기에서 증상이 악화되지 않습니다.

 

이 2가지 약물과 관련된 만성 신경병증은 몇 가지 유사점을 공유합니다. 각 약물과 관련된 신경병증은 운동성 또는 자율성과 달리 주로 감각적입니다. 이 감각 신경병증의 가장 흔한 설명은 무감각, 따끔거림 및 통증입니다. 

무감각과 따끔거림은 더 일찍 나타나며 일반적으로 통증보다 더 두드러진 문제입니다. 

증상의 스타킹-장갑 분포는 일반적으로 손가락과 발가락에서 원위부에서 시작하여 상태가 악화됨에 따라 근위부로 진행될 수 있습니다.

 

두 약물 간의 만성 신경병증 분포 양상을 비교할 때, 파클리탁셀에 의한 만성 신경병증 증상은 치료 중 상지보다 하지에서 더 두드러졌다. 대조적으로, 치료 중 경험하는 옥살리플라틴 유발 증상은 하지보다 상지에서 더 심하다.

 

화학 요법 치료가 완료된 후 파클리탁셀 신경병증은 평균적으로 몇 개월 동안 개선됩니다. 

대조적으로, 옥살리플라틴 유발 신경병증은 평균적으로 치료 중단 후 2-3개월 동안 악화됩니다(탄력 현상으로 표시됨). 

약 3개월 후, 신경병증은 개선되는 경향이 있습니다. 손의 신경병증은 발보다 더 빨리 개선되어 옥살리플라틴을 투여한 지 몇 달 후 손보다 발의 신경병증이 더 악화됩니다. 

두 약물로 인한 신경병증은 시간이 지남에 따라 개선되는 경향이 있지만 신경병증은 수년 동안 일부 환자에서 심각한 쇠약 문제로 남아 있을 수 있습니다.

보다 만성적인 화학요법으로 유발된 말초 신경병증의 진단은 일반적으로 임상 병력에 의해 이루어질 수 있습니다. 신경독성 화학요법을 받는 환자가 손 및/또는 발에 새로운 무감각, 따끔거림 및/또는 통증이 나타나거나 악화되고 이러한 증상이 나타날 다른 합당한 이유가 없는 경우 진단이 내려집니다. 

 

CIPN 예방

현재까지 CIPN에 대한 예방 치료법은 없습니다.

기본 메커니즘을 표적으로 하여 CIPN 개발을 잠재적으로 수정할 수 있는 약제를 연구한 많은 시도가 있지만 특정 약제를 권장하는 증거는 아직 충분하지 않습니다.

꽤 많은 CPIN 예방 실험이 있었고, 많은 표본 크기가 작았지만 그 중 어느 것도 고품질 증거를 제공하지 못했습니다. 

메커니즘을 기본에 자주, 임상 시험에서 연구 가정 효과를 기반으로 한 에이전트는 다음과 같습니다 : 

아세틸 L 카르니틴 (ALC)(더 나쁜 결과), amifostine, N-아세틸시스테인, 아미트립틸린, 니모디핀, 글루타티온, 카르바마제핀, 비타민 E, 오메가-3 지방산 또는 옥시카르바제핀 .

 

치료 전략

둘록세틴Duloxetine은 CIPN에서 RCT (randomized controlled trial 즉 무작위대조군연구) 양성인 소수의 약제 중 하나입니다 . 이는 둘록세틴이 사용을 권장할 충분한 증거가 있는 유일한 치료법인 ASCO의 임상 진료 지침에 반영되어 있습니다. 

그러나 다른 신경병증성 통증 증후군의 효능에 따라 삼환계 항우울제, 가바펜틴 및 국소 젤(바클로펜(10mg), 아미트립틸린 HCL(40mg) 및 케타민(20mg), ) 한 시험[ 46 ] 에서 긍정적인 증거가 제한적 이었습니다.

 

약리학적 전략에 대한 최근의 검토는 운동, 침술, 마사지, 영양 중재를 포함한 비약물 전략에 대한 다수의 현재 임상 시험을 확인했으며, 이들 모두가 강력한 기본 가설에 기초한 것은 아닙니다.

6주 운동 프로그램의 RCT에서 CIPN 증상의 약간에서 중간 정도의 개선이 나타났습니다.